장례의전비(葬祭費) 지원 신청서

(고인에 대한 관련 증빙서를 첨부하여 ‘장제비지원금’을 귀 재단에 신청합니다.)

□ 고인의 이름			바 우 처 카드번호	- 없으면 생략 - -
□ 주 민 번 호	□□□□□□ - □남자/□여자
□ 주 소
□상주연락처	상주성명			e-메일
	휴대폰:( ) -			생년월일
장제비지원금 입금 □(상주)	계좌번호				은행명;		예금주;
□(체크) 후 우측 해당 증빙서류 첨부 하여 장례지도사 및 단장 확인 받은 후,재단 FAX; 02-3775-1769 로 보내주세요 재단 협조자 : ☎02-3775-4411 이한상 본부장	장제비 지원 신청(후불 지원) □ 한마음의료복지카드 소지자 및 기타 신청자 본인은 고인의 상주로서 ☎1600-1024/010-9582-7868(협조자 장례의전사업단 추연구 단장)에 장례의전을 협의하여 적용 받은 후, 장례지도사가 발급하는 확인서 및 관련 증빙서류를 첨부하여 귀 재단에 장제비보조금(일금 250,000원)을 신청합니다. ※ 205만원 장례의전비용으로 장례의전 완료(2019년 기준) <관련서류> 사망진단서 확인서(장례지도사 확인) 복지유형별 증명서(해당자) ※(공지) 타 장례의전기관에 의뢰시 지원 안됨!

복지대상 신청인 기재란 □ 은 필히 기재

장례지도사 확인란

장례지도사 이름;                           (서명)

☎연락처 ;

단장 확인     추   연   구      (신고된 직인)

확인일자 ;          년       월       일

개인 신용정보의 제공 및 활용 동의서

장제비지원금과 관련하여 본인으로부터 취득한 다음의 신용정보는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제23조 규정에 따라 타인에게 제공·활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 복지사업단과 관련한 다음의 신용정보를 신용정보 집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공 이용자에게 제공하여, 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로서 활용하거나 또는 공공기관 정책자료 로서 활용하는데 동의합니다. 또한 본인은 복지사업단이 마케팅목적으로 신청서상의 신용정보를 복지사업단의 업무를 위탁받아 처리하는 자에게 제공하는데 동의합니다.

* 제공하는 신용정보의 내용 : 기본정보(성명, 주소, 주민번호, 연락처)  * 이 동의서는 장제비지원금을 받는 동안만 유효합니다.

20    년     월     일        □신청인(상주) :                       (자필 서명)

신청서 심사자 확인란	재단 확인란 입니다.

귀 중